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王岳:正解新時期的醫患關系——消極?;r積極改變?

發布時間:2016-6-30      來源:027dns      閱讀次數:3220

搜狐彩票苹果版 www.ibzho.icu 來源:醫脈通;記者:劉建欣;攝影:朱建華

 

本文整理自北京大學醫學人文研究院王岳6月18日在中國抗癌協會腫瘤心理學專業委員會(CPOS)2016年學術年會“醫學人文專場”的報告。

 

最近我們非常不愿意看到的一些悲劇新聞,大家都已經看到了。中國醫患的這種惡性沖突,已經是我們不能回避的事實。

 

前段時間,最高人民法院開了一個研討會。最高院相關領導談到了廣東的殺醫血案,一些人就說這個案件是多么的殘忍,砍了很多刀。那位領導說,跟進一下,看后續廣東省怎么判這個案子。底下的人說,不用了,行兇者已經跳樓了。

 

我當時就在想,如果一個行兇者在殺醫生之前就做好了自殺的準備,法律是否對他還有震懾作用?大家想一想。除非我們恢復“誅九族”(現場笑)……當然你們也笑了,因為顯然這是不可能的。

 

我經常跟我的研究生說,人類從不怕出問題,人類怕的是遇到問題卻想不出解決的辦法。幾年前我在網上看到胡大一教授的一個觀點,在這里我想引用一下。

 

中國南方國際心血管病學術會議記者招待會上,著名心血管病專家、北京大學人民醫院心臟中心主任胡大一教授忍不住“跑題”,義憤填膺地說,醫生對“可查可不查的一定要查,可救可不救的一定別救”言論,居然是掌聲一片!

 

“醫生們為什么鼓掌,我估計可能是覺得這樣說很解氣,現在醫療糾紛多,這樣做也許對醫生是一種‘消極?;?rsquo;!”胡大一激動地說,問題是如果真的放任醫生濫開檢查、見死不救,那我們還要醫學和醫生干什么?

 

胡大一說,醫學不是理工科,不是純粹的生物醫學,而是一門人文科學。如果醫學甚至法學丟掉了人文精神,那就變得非常蒼白,非??殺?!他呼吁,醫療界要倡導醫學人文精神,醫生一定要有為病人服務的理想。

 

現在殺害醫生的新聞已經不算新聞了,我覺得最值得我們反省的是,為什么網上會有那么多讓我們無法理解的跟帖?照理說社會公眾應該對殺害醫生的行為是同仇敵愾,為什么有那么多“頂”和“贊”呢?我覺得胡大一教授還是抓住了關鍵。

 

我曾經去到某三甲醫院,看到這家醫院的手術同意書都改名了,叫手術志愿書,“我志愿做卵巢切除手術,死了算我的。”(現場笑)

 

我隨便翻翻這家醫院的手術志愿書,居然所有病人簽字這一欄都有兩個字,你們猜猜是哪兩個字?“自愿不行,語氣不夠,人家醫院都是這么讓病人寫的——“要求切除雙側卵巢”,“要求輸血小板……還有個別病人寫的是 “強烈要求……(現場笑)

 

我想問問大家,你們覺得要求志愿書能不能讓醫務人員對病人的法律責任有絲毫的減輕?對,不能,相反,它只會讓我們和病人的關系變得越來越緊張,越來越對立,越來越冷漠。

 

我有時候去醫院悄悄觀察我們那些年輕的臨床醫生,我都替他們捏把冷汗,為什么?因為你如果不是看他穿著白大褂,很難相信他是一名醫生!你聽他和病人的對話會覺得好笑。

 

年輕醫生戰戰兢兢,小心翼翼,“你說吧,你想怎么治?”

 

病人一臉的茫然,最后強裝笑顏,“大夫,你要是我,你怎么治?”

 

這位醫生臉上像刷過膠水一樣,繃得緊緊的,面無表情,“說什么?你這個比方不恰當,你是你,我是我。A、B兩種治療方法,優點缺點該說的我都說了,接下來就是你的選擇,你選什么,咱們來什么,但是后果自負。”

 

幾年前我去首爾大學,看到學生們的被褥工整地疊在床腳,裸露的床板上露出兩行漢字——學而不思則罔,思而不學則殆。我一下子明白了這座城市以前為什么不叫首爾叫漢城,我也明白了為什么他們的女總統可以到北京的大學講臺上滔滔不絕講半天的孔孟之道。

 

今天的中國,最缺少的是什么?我覺得不是知識,更不是技能,而是思想。引用習大大的說法,三觀(人生觀、世界觀、價值觀)加一思維模式。

 

剛剛我們探討的死亡的問題,實際上就是你的世界觀。在座的你們可以想一想,你們為什么還要活下去?價值觀,打個比方就是,你知道什么是香,什么是臭嗎?用一個不太雅觀的說法,如果你每天趴在一坨大糞上,你是想辦法把它挪開,還要讓別人再給你澆一勺?(現場笑)

 

思維模式,你在大街上看到有老人摔倒了,你去扶這個老太太結果她賴上你了。以后你再看見一個老頭摔倒了,你還會扶嗎?我想多數國人的思維模式是,“你對不起我,就別怪我對不起他”。但正確的思維應該是,“你對不起我,我也絕不能對不起他!我要跟你斗爭到底,打官司去,我就不信了!”但問題是,有幾個人這么較真?中國人經常說的是,你耽誤這功夫干嘛?(現場笑)

 

幾年前我去芬蘭,芬蘭的教授晚上跟我們喝啤酒,老爺子搞食品化學。他跟我說,你們中國留學生不缺知識,也不缺方法和技能,但是我不敢培養中國留學生。

 

我問他為什么,你歧視我們?他說不是,我害怕你們。

 

我問他,你怕我們什么?他說,你們沒有牛,卻能弄出奶來。

 

這位教授非常仰慕中國的三聚氰胺技術。你們覺得三聚氰胺的發明人缺不缺化學知識?絕對不缺。缺少方法和技能嗎?也不缺。他實驗室里勾兌的奶可以比牛的奶都香,而且能讓政府所有的檢測指標一一落空,都查不出來。那是什么問題?就是習大大說的,三觀加一思維模式。有些孩子,我看在農村放放牛挺好,頂多禍害一頭牛,萬一掌握了化學知識,我們國家所有的孩子都尿不出尿來。

 

所以,有時候看看日本和韓國,我就替我們中國著急。為什么我們國家好的東西會在人家國家生根發芽?整個的儒家文化如果用一個字來概括,就是:

 

 

孔子在論語中用了五十多個比喻來形容這一個字,可見在他心目中,這是最重要的一個字。我覺得,今天我們急需找回的,是這兩句話:

 

孔子的學生問老師,你整天在臺上講大仁大義,你看今天這個社會,各行各業都不仁不義,你不讓我拿回扣,人家發改委的司長都弄了兩個億,我才拿多少?

 

這種思想有沒有?太多了。

 

孔子的回答很好,他說,仁離我們遠嗎?不遠。那么它在哪里?仁從來不在別人的身上,仁就在你自己身上。

 

你不是罵別人亂丟垃圾,而是把自己手里的飲料瓶、紙杯帶離這個會場,你就做到了。如果一會兒散會,每個人都能做到這一點,這個會場潔凈如新,甚至根本不需要安排人打掃。如果每個國民都做到了,這個國家的馬路甚至不需要設立垃圾箱。這樣的國家在哪兒?日本。到日本的時候我很震撼,可能我在北京臟慣了,所以我到日本不適應。日本的馬路太干凈了,隨便一個地方都可以坐。讓我更震撼的是,找垃圾箱都找不到。日本的球迷震撼了西方媒體,日本年輕人看完體育比賽以后,居然自覺地把手里的飲料瓶、垃圾用隨身的袋子裝走,還把別的國家的球迷丟在看臺上的垃圾順手撿走。

 

這才是孔孟的子孫,做好自己為先。所以孔子把人分成兩類,君子和小人??鬃鈾?,君子求諸己,小人求諸人。

 

一個院長找幾個主任,說說吧,病人怎么死的,還是母子雙亡?

 

急診科主任、產科主任、新生兒科主任都來了。

 

什么是君子?君子求諸己。第一個人站起來說,院長,我先說。病人最先送到我們急診科,我們回顧了一下,確實有點兒問題,院長我向你保證,我們會針對這些問題總結出應對辦法,今后類似錯誤一定不再發生。這就是君子。

 

什么是小人?小人求諸人。院長叫我干嘛?病人死了跟我們科沒關系,要是有責任也是他們產科的問題。這就是小人。

 

我們大家想想,今天的中國社會,君子思維模式居多,還是小人思維模式居多?

 

我問我們出門診的學生,你們最不喜歡遇到的是從事什么職業的病人?我的學生列出了醫生最討厭的五大職業,第一位教師,第二位律師,第三位記者,第四位官員,第五位同行。你們同意嗎?(現場笑)

 

看樣子你們都不太喜歡這五類病人,很正常。那我想問問,你們覺得是誰出了問題?都出了問題?很好,剛才的課白講了,倒回去。(現場笑)

 

大家普遍的思維模式是,我有錯,但他有錯就不行,而且還以他的不對作為自己拒絕改變的理由。“你先讓他改!你再讓他改!你再讓他改!等他們都改了,我就要退休了……”(現場笑)

 

什么意思?改誰都行,就別改我,從不照鏡子自省,每天就像個紅衛兵,自從帶上紅袖章,穿上綠軍裝,背上那個裝著磚頭的挎包,就認為自己是這一塊兒最先進的群體,每天在馬路上瘋瘋癲癲,把授業恩師剃成陰陽頭,把親爹親媽踹折肋骨。終于有一天別人看不下去了,你照鏡子!這才發現,自己已經成為這一塊兒最臟的群體。

 

所以,我想習大大說的話,國人應該聽得懂,不愧是學哲學的,有些話很有深度??仗肝蠊?,實干興邦。只有每個人出彩,中國夢才能實現。今天的中國最缺的就是做好自己的精神,開車的別抱怨,你把自己的出租車擦干凈。炒菜的你也別抱怨,你能不能不用地溝油?醫生更不應該抱怨,你每天給病人看病,你的責任比這倆職業都高。你三分鐘五分鐘一個病人,這就等同于草菅人命。你不怕老頭誤診,晚上爬到你床頭問你“我怎么死你手上”嗎?(現場笑)

 

只有每個人把自己手里的活兒做好,這個國家才有希望。而不是等這個國家別的行業都好了,我們這個行業才會好。

 

所以,我知道你們不喜歡這五類病人,那我還是想問問,你們喜歡的病人是什么樣子?醫學上有個術語,叫什么,依從性好的病人。(現場笑)

 

可是中國醫生最討厭的學習工具,被中國病人掌握了——它叫百度。今天的病人只要在診室外一“百度”,就敢回來challenge你們的傲慢,挑戰你們的專家權威。“我查了,不對??!”所以你們恨死他們恨死百度了。

 

而隨著互聯網的普及,你們會發現,學習型的病人必然會越來越多。當然,最能學的就是我們老師,所以你們當然不喜歡我們。但我想說的是,我們該改變了!因為伴隨著學習型病人的增多,父權式的醫患關系不可能再維持。

 

什么叫父權式的醫患關系?

 

“看著我的眼睛。”

 

病人說,“什么意思?”

 

“你不懂,我懂。聽話,你只要信任我,別的你都不用管。按我說的做,乖~”

 

這種醫患關系再也不可能維系了,它被一種全新的醫患關系替代——基于共同參與下的朋友式的醫患關系。

 

信任,是以前維系父權式醫患關系唯一的基礎。它主要依靠身份產生信任,這個人是醫生,自然就有信任。但今天,隨著社會的發展,你會發現,單靠身份已經不能夠或者不足以維系你和病人之間的信任,而你又必須找到一個穩定信任的東西,它被稱為——尊重。

 

你要足夠尊重你的病人,像朋友一樣,而不是像爹對兒子那樣。所以今天我們的醫生見到病人應該問一句“有什么我能幫你的嗎?”而不是“哪不舒服?我們當然也應該介紹自己,基本的尊重帶來基本的信任。

 

但是在信任之外,一樣新的東西產生了。這樣東西,我個人認為,它比信任對于穩定醫患關系的重要性更大,而且越來越大。它被稱為——認知共識。就是你必須和你的病人一起就四個專業問題進行分享,以達成高度的認知一致。

 

我建議你做什么手術;

可替代的還有什么治療方法;

手術如果按照我建議的方式來做會有哪些并發癥,最嚴重的是哪些;

這個手術怎么給你做,新農合報銷之后個人要承擔多少費用;

 

這四個內容是一項偉大的法律制度,它一夜之間顛覆了父權式的醫患關系,使其變為朋友式的醫患關系。這就是中國醫生平時愛講的“溝通”,實際上它的術語應該叫做Informed consent,知情同意。

 

這就是歐美人創造的一項法律制度,強迫醫生改變自己,必須從討厭學習型病人轉變為培養學習型病人,你必須從繁重的業務流程里擠出一些寶貴的時間,來教育你的病人,是他與你在術前對這個手術和用這個化療藥物的性質和預期達到高度的認知一致。

 

但很遺憾,在中國,知情同意書并沒有達到這樣的效果。我們的醫療行業錯誤地把知情同意書理解為免責,所以中消協把我們的知情同意書上的一個條文稱為霸王條款,你們都知道是哪句——“發生以上并發癥,后果自負”。

 

所以經常有病人拿著筆在那兒抖,為什么?不手術,死的慘,手術了死的更慘……(現場笑)最倒霉的是急診醫生,病人昏迷了,找病人老公簽,老公拿著筆抖,最后老公把筆扔了,“我不簽,這責任太大了,你愛救不救,有本事你別救!

 

一邊說救老婆一邊拒絕簽知情同意書的現象越來越多,結果到了法院我們才明白,這句話根本不能免責。于是我們又把知情同意書錯誤地理解為走程序、負擔、完成醫務處交辦的任務。很多醫生心里是抱怨簽這么多表的,說我們這么忙,簽什么簽,有用還行,又沒用,他們讓簽就簽。所以在醫院里經常見到這樣敷衍的對付:

 

“別看了,看了你也看不懂,簽字兒吧!”

 

“簽哪兒???”

 

“簽什么呀?”

 

“我說什么你簽什么……”

 

現在都不說了,直接照底下一行字抄一遍。沒出問題病人皆大歡喜,拎包回家,出點兒問題算醫生倒霉,病人開始死纏你不放。

 

你這時候跟病人說,纏著我干什么,術前說得多好,哪有沒風險的,你這就是不可避免的并發癥。

 

病人說,你沒說啊。

 

你說,哪沒說,這不是你的簽字?第六條,手術可能的風險之一,短腸綜合征。你現在不就是嗎?

 

病人說,短腸綜合征,我以為就是腸子短點兒,我想拉腸子哪有不短的呢。你沒跟我說清楚??!你講了我沒理解!

 

醫生說什么?你簽了就算理解了。你看底下還有一行小字兒呢。

 

病人一看,底下真有一行小字兒,不看還不火冒三丈,看完了徹底崩潰。——病人表示已對上述內容表示理解。病人說,大夫,你是不是早就知道我沒理解,你給我下個套兒騙我呢。你等著,你不讓我痛快,你也別想痛快。

 

我坐高鐵的時候就在思考,為什么高鐵從來沒人抽煙,是因為聽話的老百姓都坐高鐵,不聽話的都到醫院里住院嗎?顯然不是。

 

因為高鐵非常重視宣教,并且和乘客在關系到他們安全的問題達成了高度的認知共識。喇叭里滾動播放,“車廂內禁止吸煙,注意不是說到這兒就完了,“吸煙會導致煙感器啟動,導致火車減速停車,導致火車晚點”。

 

晚點!這叫共同關切,所以沒一個煙民抽煙,都憋著,憋死我也不抽,因為趕時間吶!(現場笑)

 

請問醫生和病人有沒有共同關切?再沒有職業道德的醫生也不希望病人出事,你們承不承認?所以這就是美國JCI的核心,也是唯一提高病人依從性的路徑,就叫患者安全。

 

我們北京的一個案子,老頭在屋里抽煙,剛把煙卷叼上,打火機還沒找著就被發現了。

 

“二號床不許抽!”

 

老頭特配合,“不抽,不抽,聞聞,聞聞。”

 

護士剛一走,老頭又把煙卷摸出來,打火機拿出來,“不讓我抽?誰能管我?!”打火機剛一點著,砰的一聲響,一個大火球出現了,全面部燒傷。

 

老頭受傷以后要求醫院賠錢。醫院說,“住院須知寫了無煙病房,而且護士還到病房叮囑你了吧?”

 

老頭跟法官說,“是說了不許抽,但她真沒說抽完會這樣……”

 

法官跟老頭說,“如果告訴你了抽完會這樣,還抽嗎?”

 

老頭說,“不抽。”

 

法官又問醫院,“你有沒有告訴人家抽完會這樣?”

 

醫院說沒有。法院判了醫院30%的責任。

 

北京的一個產科醫生,少說了一句話賠了60多萬。這是個二級婦幼保健院,醫生跟孕婦說,“你得做唐篩”。

 

孕婦不知道唐篩是什么意思,問醫生,“能不做嗎?年底了,我現在特別忙,而且已經做了好多檢查了。如果要做的話去哪里做?”

 

醫生說,“我們醫院做不了,你得去三甲醫院做。”

 

孕婦聽完更不想做了。

 

這家醫院的醫生就像多數醫生一樣,“簽字!”孕婦真的簽——“拒絕唐篩”。

 

好了,現在生出一個唐氏綜合癥孩子,反過來告醫院,法官,她沒說過,能糖成這樣……”(現場笑請問,現在由誰來舉證證明,你已經告訴她了,拒絕做唐篩可能造成的后果。絕不是病人,法官一定讓醫生來舉證。醫院拿不出來,賠吧。

 

這家醫院吃了官司以后,醫務處給所有產科醫生電腦里裝了一個文件夾,叫特殊告知書。其中有一頁就是關于唐篩的,叫唐氏綜合癥介紹,還配一張彩色照片。在遇到這樣的產婦,醫生都會勸人家,你先別簽字,先看看,不做唐篩就可能糖成這樣兒。有哪個產婦在看完以后會跟醫生說,這樣兒問題不大?(現場笑)

 

所以,我們有很多的問題。更多需要改變的不是病人。這么多年,你們應該有體會,即使是親生的孩子,“依從性”也不好,你連你的孩子都改不了,怎么能改變病人呢?兒子依從性不好,那你只能改變自己適應兒子。如果你硬要改變兒子,恐怕你們之間會產生父子鬧現象。(現場笑)你兒子有可能跟你拍桌子瞪眼睛爆粗口。

 

所以,臺灣人很聰明,在網上針對每一個手術放了5-8分鐘的視頻,美國人現在都用iPad來給病人做宣教。我們更應該在病房區域設置專門的病人學習中心。我們不應該抱怨百度公司亂搞排行榜,因為那是我們改變不了它,那是政府的責任。我們更應該做的,是在電腦收藏夾里,準備一些正確的有關疾病介紹的網站和資料。

 

其實很多從事醫院管理的人都會發現,往往醫療投訴都是集中在一個小的群體范圍內。一個病人找同一家醫院的兩個醫生看病,為什么往往會做出大相徑庭的評價呢?恐怕是我們忘記了“內因”比“外因”更重要的道理吧。

 

回到我們開頭所說的,到底是消極?;?,還是積極改變?我的演講到這里,謝謝大家!

 

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